[국민건강보험공단 보험급여] 포괄수가제란 무엇인지 알아보아요.

제도개요

포괄수가제(DRG : Diagnosis Related Group Payment System)는 치료과정이 비슷한 입원환자들을 묶어, 그 일련의 치료행위 전체에 하나의 가격을 매기는 의료비 지불방식입니다. 포괄수가제 하에서는 의료 서비스의 종류나 양에 관계없이 어떤 질병의 진료를 위해 입원했는지에 따라 미리 정해진 일정액의 진료비만을 부담하면 됩니다. 

의료서비스의 항목별로 가격을 매기는 “행위별수가제(Fee for Service)"는 개별 진료행위의 가격을 모두 합해 총 진료비를 산출하기 때문에, 환자에게 진료행위량을 늘릴수록 의사의 수입이 늘어날 수밖에 없는 구조적 한계가 있으며, 이로 인해 환자에게 꼭 필요한 만큼의 진료행위량을 넘어선 과잉진료가 발생할 수 있는 문제가 있습니다.

포괄수가제는 행위별수가제의 단점을 보완하고 의료체계를 발전시키기 위한 방안으로 도입되어 5년간의 시범사업을 거쳐 2002.1.1.부터 본 사업이 시행되었습니다. 2012.7.1.부터 입원환자가 많은 백내장 수술 등 7개 질병군에 대해 모든 병·의원에 당연적용 되었고, 2013.7.1.부터는 종합병원과 상급종합병원에도 당연적용되어, 전국 모든 병원에서 7개 질병군의 입원환자는 포괄수가제 혜택을 받을 수 있게 되었습니다.

적용대상 질병군

포괄수가제 적용 질병군은 아래의 4개 진료과 7개 질병군으로 병원에 입원(외래는 제외됨) 하여 수술을 받거나 분만한 경우에 적용됩니다.

-안과
수정체수술(백내장수술)

-이비인후과
편도 및 아데노이드 수술

-일반외과
항문 및 항문주위수술(치질수술), 서혜 및 대퇴부 탈장수술(신생아 제외), 충수절제술(맹장염수술)

-산부인과
자궁 및 자궁부속기 수술(악성종양제외), 제왕절개분만
※수정체수술, 기타항문수술, 서혜 및 대퇴부 탈장수술은 수술을 받고 6시간 미만 관찰 후 퇴원하는 경우에도 포괄수가제가 적용됨
※의료급여대상자, 혈우병환자, 에이즈(HIV감염자)는 포괄수가제 적용에서 제외

실시목적

질병군별 포괄수가제도는 행위별 수가제도 적용시 환자가 별도로 부담하던 대부분의 비급여 항목을 보험급여 대상으로 포함시켜 환자 본인부담금수준을 낮추고 나아가 과잉검사나 항생제 남용 등을 줄여 국민건강권을 보호하는 것을 목적으로 합니다.

포괄수가제 적용 질병군의 본인부담금

포괄수가제의 진료비는 요양기관종별(상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원), 입원일수, 환자의 중증도 등에 따라 금액이 다릅니다.

포괄수가제 대상 질병군으로 수술을 받고 퇴원할 때 정해진 정액 진료비 전체(기존의 환자 별도부담 비급여 항목까지 포함)에 건강보험이 적용되어 환자는 아래의 항목을 제외하고 그 진료비의 20%를 부담하게 됩니다.
단, 제왕절개분만 수술의 경우 진료비의 5%를 부담하면 됩니다.

※ 환자가 전액 부담하는 항목
단순피로 등 일상생활에 지장이 없는 질환, 미용목적, 본인희망의 건강검진 등 예방진료, 상급병실료 차액, 전문의선택진료료, 응급진료를 위하여 앰뷸런스를 이용하면서 받는 응급의료 이송처치료 등

포괄수가제 적용 의료기관

2013.7.1.부터 포괄수가제 적용 질병인 7개 질병(군)에 대하여 입원진료를 하는 전국 모든 의료기관에 포괄수가제가 적용됩니다.