[국민건강보험공단] 보험급여,  요양급여의 종류, 본인부담액상한제 (국민건강보험법 시행령 제 19조) 안내입니다.

보험급여란?

국민건강보험법 제 41조에 의해, 가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 법령이 정하는 바에 의하여 공단이 각종형태로 실시하는 의료서비스를 말하며, 법령에서 정한 보험급여의 종류는 아래와 같습니다.
-진찰·검사
-약제·치료재료의 지급
-처치·수술 기타의 치료
-예방·재활
-입원
-간호
-이송

요양급여의 종류

요양급여 (법 제41조)
가입자및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시한다.
-진찰ㆍ검사
-약제ㆍ치료재료의 지급
-처치ㆍ수술 기타의 치료
-예방ㆍ재활
-입원
-간호
-이송

입원환자 식대가 2006년 6월 1일부터 건강보험이 적용되었습니다.
 - 건강보험이 적용되는 입원환자 식대는 50%를 국민건강보험공단에서 부담하고 나머지 50%만 환자가 부담하면 됩니다.

본인부담액상한제 (국민건강보험법 시행령 제 19조)

본인부담액상한제란?
과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어 드리기 위하여 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.

단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2-3인실)입원료, 추나요법(한방) 본인부담금 등 은 제외

본인부담상한액 기준

※ 적용기간(3단계 : 2009.1.1. ～ 2013.12.31), (7단계 : 2014.1.1.부터), 2018년 부터는 1~5분위까지는
요양병원입원일수에 따라 상한액이 상이한 것에 유의

적용방법은?
-사전급여 : 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 2019년 기준 580만원(2018년 523만원)을 넘는 경우 환자는 580만원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병·의원에서 공단으로 청구합니다.

-사후급여 : 당해 연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음해에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려드립니다.

본인부담사후환급 적용예시
-예시1) 가입자가 2016.1.1~12.31까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 770만원(A병원 500만원, B병원 200만원, C약국 70만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 50%에 해당되는 경우 상한액사후환급금은?

-770만원(본인부담금) - 203만원(본인부담상한액) = 567만원(사후환급금)

-예시2) 가입자가 2014.1.1. ~ 12. 31.까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 550만원(A병원 : 400만원, B병원 : 100만원, C약국 : 50만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 10%에 해당되는 경우 상한액사후환급금은?
550만원(본인부담금) － 120만원(본인부담상한액) = 430만원(사후환급금)

신청방법
공단에서 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 보내드린 지급신청서에 진료  받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편을 통해 국민건강보험공단  지사에 신청하시기 바랍니다. 

단, 치매, 의식불명 등 부득이한 경우 가족이나 다른사람의 은행계좌로 지급 신청할 수 있으나 진단서, 가족관계 증명서, 위임장 등의 추가 증빙서류가  필요하므로 자세한 사항은  고객센터나 국민건강보험공단 지사로  문의 후  신청하시기 바랍니다.

(지급신청안내일부터 30일이 지나면 공단이 기존에 지급한 진료받은 분의 계좌 또는 위임받은 계좌로 입금)
인터넷 접수방법 : 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) >  민원신청(사이버민원센터) >  미지급금통합조회 및 신청 > 본인부담상한액 초과금 신청

문의
지사전화번호 안내 : 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000) 또는 국민건강보험공단 홈페이지(www.nhis.or.kr) > 공단소개 > 찾아오시는 길

적용제외 및 환수대상
건강보험이 적용되지 않는 MRI비용, 선택 진료비, 상급병실료 차액, 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비,
기타 비급여 진료비, 보험료 체납 후 진료, 선별급여 대상인 본인부담금, 2-3인실 입원료는 본인부담상한액 산정 시
연간 본인부담총액에서 제외되며, 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우,
제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구 등이 확인 될 경우 이미 지급해 드린 금액의 전부 또는 일부 금액에 대하여
환수 고지 할 수 있습니다.