[국민건강보험공단] 구상금 및 부당이익금이란 무엇인지 알아보아요.

구상금이란?

공단은 제3자의 행위로 인한 보험급여사유가 발생하여 가입자에게 보험급여를 한 때에는 국민건강보험법 제58조의 규정에 의하여 그 급여에 소요된 비용의 한도 내에서 그 제3자에 대한 손해배상청구의 권리를 얻게 됩니다.

이는 공단이 부담하지 않아도 될 비용을 제3자 행위에 의하여 부담하게 된 것이므로 보험 사고의 원인 책임자인 당해 제3자로부터 그 부담분을 사후적으로 보전하려는 취지입니다.

"제3자"라 함은 피해자인 수급권자에게 불법행위 등으로 인한 손해배상 책임을 지는 자를 말합니다.

가입자에게 발생한 손해배상청구권의 이전

-가지고 있는 손해배상청구권이 공단으로 이전합니다.
또한 공단이 가입자에게 보험급여를 함으로써 법률상 당연히 발생하는 대위취득권은 그 권리 이전의 통지 승낙을 필요로 하지 않으며, 공단에 이전한 제3자에 대한 손해배상 청구권은 원칙적으로 가입자가 처분하지 못합니다. 

따라서 청구권을 이전한 후에 가입자와 제3자측에 의하여 행하여진 포기 · 화해 등은 원칙적으로 허용되지 않는 무효행위라 할 것이므로 이로써 공단의 구상권에 대항할 수 없습니다.

즉, 제3자의 행위로 인한 사고에서 피해자가 건강보험으로 보험급여를 받은 이후에는 가 · 피해자간에 합의(포기, 화해 등)가 이루어졌다 하더라도 합의한 날까지 발생한 공단부담 진료비에 대해서는 가해자가 공단에 구상금으로 납부하셔야 합니다.

건강보험 신청

교통사고로 인한 피해자의 치료비는 가해자가 가입한 보험회사 또는 가해자로부터 받은 손해배상금으로 처리하는 것이 원칙이나 , 가해자 측의 보험회사로부터 지불보증이 정지된 경우 등 피해자가 손해배상을 받을 수 없는 사유가 발생한 때에는 우선 건강보험으로 보험급여를 신청하여 받을 수 있습니다.

제3자 가해행위로 인한 급여통보
제 3자의 행위로 인한 사고에서 건강보험으로 보험급여를 받고자 하는 가입자 또는 피부양자는 국민건강보험법 시행규칙 별지 제25호 서식에 의한 『제3자의 행위로 인한 급여 통보서』를 지체 없이 공단에 제출하여야 합니다.

부당이득금이란? 

공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 징수하게 됩니다.


또한 사용자 또는 가입자의 허위의 보고 또는 증명에 의하거나 요양기관의 허위의 진단에 의하여 보험 급여가 실시된 때에는 그 사용자 또는 가입자 및 요양기관에 대하여 보험급여를 받은 자와 연대하여 부당이득금을 징수하게 됩니다.


뿐만 아니라 국민건강보험법 제115조 3항에 의하여 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받거나 타인으로 하여금 보험급여를 받게 한 사람은 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처하게 될 수도 있으므로 정상적인 진료절차에 따라 보험급여를 받아야 합니다.