[국민건강보험공단 보험급여의 제한] 업무(공무)상 등 재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상을 받게 되는 경우에 대하여 알아봅니다.

업무(공무)상 등 재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상을 받게 되는 경우

업무(공무)상 재해에 관한 사용자의 의무를 건강보험급여의무에 우선시킴으로써 이중급여를 배제하고 사회보장의 형평성을 도모하기 위한 것으로 가입자가 업무상 또는 공무수행 중 업무 또는 공무에 기인하여 질병, 부상, 재해가 발생하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상을 받거나 또는 보상을 받게 되는 경우에는 이중급여 배제차원에서 보험급여를 제한하고 있습니다. 

이는 업무상 또는 공무상 보험사고가 발생한 경우 근로기준법, 산업재해보상보험법, 공무원연금법 등 관련 법령 등에 의하여 요양급여 또는 요양보상을 받게 되기 때문이며, 이러한 특별법상의 보상책임과 건강보험급여가 법 제도적으로 양립할 수 없기 때문입니다.

다른 법령에 의하여 국가 또는 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우

공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다른 법령에 따라 국가 또는 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 경우에는 그 한도 내에서 보험급여를 하지 아니합니다. 

건강보험제도는 질병, 부상 등에 대한 요양급여를 통한 사회보장증진과 국민보건향상을 목적으로 하고 있는데, 이와 같은 목적은 사회보험·공공부조방식 이외에 각종의 특별법에 의해서도 실현되고 있고 동일한 보험사고에 대하여 국민건강보험법에 의한 보험급여와 다른 특별법령에 의한 요양급여 또는 요양비가 이중적으로 지급되는 경우 그 일방의 적용을 배제함이 제도의 목적 및 사회정의에 적합하기 때문에 급여를 제한하는 것입니다.

건강보험료 체납에 따른 급여제한

-국민건강보험법 제53조 제3항 및 제4항에 따르면 건강보험료를 6회 이상 납부 하지 않은 경우에는 체납보험료를 전액 납부할 때까지 건강보험의 혜택을 받을 수 없도록 규정하고 있습니다.

-체납기간 중 보험급여를 받은 사실이 있음을 공단이 통지한 날부터 2개월이 경과한 날이 속한 달의 보험료 납부기한 이내에 체납된 보험료를 완납한 경우에는 보험급여를 인정합니다.

-체납보험료를 전액 납부 하지 않은 상태로 병ㆍ의원이나 약국 등을 이용할 경우에는 건강보험으로 진료 받은 진료비(공단부담)를 환수하게 되며 연 소득 2천만 원 또는 재산이 1억 원 초과하는 경우에는 병․의원 및 약국 이용 시 진료비 전액(공단부담금+본인부담금)을 본인이 직접 부담(사전급여제한)할수 있습니다.

※ 사전급여제한 기준: 연 소득 2천만원 또는 재산 1억원 초과자

-사전급여제한의 경우 진료비 전액을 본인이 부담한 경우라도 공단이 진료받은 사실을 통지한 이후 2개월이 지난 날이 속한 달의 보험료 납부기한까지 체납보험료를 완납하신 경우에는 공단부담금을 환급절차에 따라 공단에서 돌려받을 수 있습니다.