[국민건강보험공단 ]국민건강보험이 무엇인지 알아봅니다.
운영구조
보건복지부 : 건강보험 제도관련 정책 결정
-보험료율 및 보험료 부과기준, 요양급여의 범위 등을 결정하며 관리운영주체인 건강보험공단의 예산 및 규정 등을 승인
-세부적으로 급여결정 영역에 있어 신의료기술평가, 급여의 기준(방법, 절차, 범위, 상한 등)과 약제, 치료재료의 상한금액 결정 및 급여의 상대가치를 결정하고 고시
국민건강보험공단 : 건강보험 보험자
-건강보험 가입자 및 피부양자 자격 관리
-보험료 부과 및 징수
-보험급여 관리
-건강검진, 예방 및 건강증진사업 수행
-요양기관에 대한 비용지급
-제약회사와 협상을 통해 약가결정
-상대가치점수당 단가(환산지수)계약 체결
건강보험심사평가원 : 심사·평가 전문기관
-요양급여비용의 심사 및 요양급여의 적정성 평가
-심사기준 및 평가기준의 개발
건강보험정책심의위원회 : 보건복지부 장관 소속 위원회
-국민건강보험종합계획 및 연도별 시행계획, 요양급여의 기준, 요양급여비용, 가입자의 보험료 수준 등 건강보험에 관한 주요사항을 심의·의결
적용대상 및 인구
적용대상
건강보험은 직장가입자와 지역가입자로 적용대상을 구분하는데, 직장가입자는 사업장의 근로자 및 사용자와 공무원 및 교직원, 그리고 그 피부양자로 구성되고 지역가입자는 직장가입자를 제외한 자를 대상으로 한다.
건강보험 대상자 중 피부양자는 직장가입자에 의하여 주로 생계를 유지하는 자로서 보수 또는 소득이 없는 자를 의미하며, 직장가입자의 배우자, 직계존속(배우자의 직계존속 포함), 직계비속(배우자의 직계비속 포함) 및 그 배우자, 형제·자매를 포함한다.
적용인구 현황
우리나라는 사회보험인 건강보험과 공적부조인 의료급여를 통해 국내에 거주하는 전 국민의 의료보장을 포괄하고 있다.
적용인구 현황(2018년 12월 기준)
보험재정
국민건강보험(NHI)방식은 의료비에 대하여 국민이 자기 책임의식을 가지되 사회연대적으로 국가의 지원과 감독을 받는 보험자가 보험료로서 재원을 마련하여 의료를 보장하는 것임
국민건강보험 제도 운영을 위한 수입 및 지출 구성은 다음과 같음
수입
*보험료 … 국민건강보험법 제69조 등
*정부지원금
- 국고지원금(14%) … 국민건강보험법 제108조
- 건강증진기금(6%) … 국민건강증진법 부칙 제6619호②항
*기타 수입(연체금, 부당이득금, 기타징수금 등)
지출
*보험급여비(현물급여비, 현금급여비 등) … 국민건강보험법 제41조, 제42조, 제49조, 제52조 등
관리운영비 등
정부지원(국민건강보험법 제108조 보험재정에 대한 정부지원)
*정부지원금 : 보험료 수입의 20%에 상당하는 금액 지원
※ 정부지원(20%) : 국고지원 14% + 증진기금(6%)
*(국고지원) 국가는 매년 예산의 범위 안에서 당해연도 보험료 예상수입액의 100분의 14에 상당하는 금액을 국고에서 공단에 지원한다.
*(기금지원) 공단은「국민건강증진법」에서 정하는 바에 따라 같은 법에 따른 국민건강기금에서 자금을 지원받을 수 있다.
| 국민건강증진법 부칙<제6619호> ②매년 기금에서「국민건강보험법」에 따른 당해연도 보험료 예상수입액의 100분의 6에 상당하는 금액을 국민건강보험공단에 지원한다. 다만, 그 지원금액은 당해연도 부담금 예상수입액의 100분의 65를 초과할 수 없다. <개정 2006.12.30, 2011.12.31, 2016.2.3, 2017.4.18> |
보험급여
보험금여
가입자 및 피부양자의 질병과 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활, 출산, 사망 및 건강증진에 대하여 법령이 정하는 바에 따라 현물 또는 현금의 형태로 제공하는 서비스를 말함
보험급여 구분
보험급여는 현물급여와 현금급여로 구분됨
보험급여의 종류
출처:국민건강보험공단 www.nhis.or.kr/
